Cancro e gravidez

É frequente o diagnóstico de cancro durante a gravidez?

O diagnóstico de cancro durante a gravidez é considerado um evento raro, ocorrendo em aproximadamente 1 a cada 1.000 gravidezes.

Embora o número de novos casos (incidência) global seja baixo, tem-se registado um aumento progressivo deste diagnóstico nas últimas décadas devido à tendência de adiamento da maternidade para idades mais avançadas, onde o risco oncológico é, naturalmente, superior.

Quais são os tipos de cancro mais frequentes durante a gravidez?

Os tipos de cancro mais frequentemente diagnosticados na gravidez são:

• mama
• colo do útero
• melanoma
• tiroide
• linfomas
• leucemias

De que forma a doença oncológica pode influenciar a possibilidade de engravidar?

A doença oncológica em si não influencia a possibilidade de engravidar, mas sim os tratamentos indicados para determinados cancros, nomeadamente alguns tratamentos de quimioterapia, cirurgia ou radioterapia.

Durante os tratamentos de quimioterapia é desaconselhado engravidar, uma vez que leva a riscos de malformações fetais.

Nos doentes em idades jovens, independentemente do sexo, é obrigatória a referenciação a uma consulta de onco-fertilidade para discutir as opções possíveis de preservação da fertilidade, bem como alertar para os métodos contracetivos durante os tratamentos oncológicos (antineoplásicos).

Que tipo de exames para estudar o cancro pode ser realizado durante a gravidez?

Existem exames específicos para o estadiamento e diagnóstico oncológico durante a gestação. A prioridade é a segurança do feto e não comprometer o prognóstico materno.
Os exames permitidos e recomendados são:

imagiologia sem radiação ionizante (preferencial)

• ecografia: é o exame de primeira linha. Não utiliza radiação e é seguro em qualquer trimestre para avaliar a mama, abdómen, pelve e tecidos moles
• ressonância magnética sem contraste: considerada segura após o primeiro trimestre. É o exame de eleição para estadiamento cerebral, da coluna e pélvico. O uso de contraste (gadolíneo) é, geralmente, contraindicado na gravidez, pois atravessa a placenta e tem sido associado a riscos fetais em estudos de longo prazo

procedimentos de diagnóstico histológico

• biópsia por agulha (core-biopsy): é o padrão-ouro para diagnóstico de tumores de mama e outros tecidos moles durante a gravidez. A anestesia local é considerada segura
• biópsia do gânglio sentinela (BGS): pode ser realizada (especialmente no cancro da mama)
• marcadores tumorais: devem ser interpretados com cautela

Quais os exames que não estão indicados fazer durante a gravidez?

O princípio fundamental é que a exposição do feto deve ser mantida o mais baixa possível. Assim, a realização de exames de imagiologia com radiação ionizante durante a gravidez é possível em situações muito específicas, mas apresenta restrições.

• radiografia de tórax (Raio-X): pode ser realizada com proteção abdominal (aventais de chumbo)
• mamografia: considerada segura com proteção fetal adequada
• tomografia computadorizada (TC): deve ser evitada, especialmente na região abdominal/pélvica. No entanto, a tomografia computadorizada de tórax ou crânio pode ser realizada se for clinicamente essencial e com a região pélvica devidamente protegida

A utilização de exames de medicina nuclear durante a gravidez é possível, mas requer uma análise rigorosa da relação benefício-risco, uma vez que envolve a administração de radiofármacos que atravessam a placenta (barreira placentária).

Os exames mais comumente utilizados na oncologia são:

• a cintigrafia óssea: geralmente deve ser evitada, a menos que o diagnóstico de metástases ósseas altere drasticamente a conduta terapêutica imediata. Se necessária, a hidratação materna e a algaliação podem ajudar a reduzir a dose de radiação na bexiga, diminuindo a exposição fetal
• a tomografia por emissão de positrões (PET): é geralmente desaconselhado, especialmente no primeiro trimestre, devido à elevada taxa de captação de glucose pelos tecidos fetais em crescimento. Pode ser excecionalmente considerada em casos muito selecionados (por exemplo: linfomas agressivos) onde o estadiamento preciso é vital, mas requer “baixa dose” e hidratação forçada para acelerar a eliminação da radiação (radioisótopo) através da urina

Como se realiza o tratamento de uma doente grávida com cancro e quais os riscos associados?

O tratamento da grávida com cancro é complexo e requer uma abordagem por uma equipa multidisciplinar. O objetivo principal é manter o prognóstico materno sem comprometer a saúde do feto.

A sequenciação de terapêuticas, sejam locais ou sistémicas, depende do tipo e estadio do cancro, bem como do trimestre de gestação.

As principais diretrizes de tratamento são:

• cirurgia: a cirurgia oncológica é considerada segura em todos os trimestres da gravidez, devendo ser realizada em centros especializados com monitorização fetal. O risco de aborto espontâneo é muito baixo, embora ligeiramente superior no 1.º trimestre
• quimioterapia: no primeiro trimestre está geralmente contraindicada devido ao elevado risco de malformações congénitas (10-20%) e aborto. No 2.º e 3.º trimestres pode ser administrada com relativa segurança, sendo o risco de malformações semelhante ao da população geral. O tratamento deve ser interrompido cerca de 3 semanas antes da data prevista do parto (geralmente por volta das 35 semanas) para evitar complicações hemorrágicas ou infeciosas no nascimento
• radioterapia: deve ser adiada para o pós-parto. Em casos de extrema necessidade (por exemplo nos tumores de cabeça e pescoço ou cérebro), pode ser considerada com proteção do feto rigorosa, mas o risco de radiação dispersa para o feto deve ser cuidadosamente calculado
• hormonoterapia: está contraindicado na gravidez devido ao risco de anomalias fetais

É possível e seguro engravidar depois de ter tido cancro?

Sim. É possível e, na maioria dos casos, considerado seguro engravidar após o tratamento de um cancro, desde que haja um planeamento médico adequado.

Quanto ao impacto para o prognóstico da doença oncológica, a gravidez pós-cancro não parece aumentar o risco de recorrência da doença.

Contudo, embora não exista um acordo rígido e geral, é frequentemente sugerido aguardar 2 a 3 anos após o diagnóstico antes de engravidar. Este intervalo deve-se ao facto de o risco de recaída ser estatisticamente superior nos primeiros 2 anos e para garantir a eliminação de fármacos teratogénicos do organismo.

Quanto ao impacto para a gestação/bebé, a maioria das mulheres que sobrevive ao cancro tem gravidezes saudáveis, não tendo sido observado aumento significativo de malformações congénitas ou doenças genéticas em comparação com a população em geral.

No entanto, existe um risco ligeiramente superior de parto prematuro, baixo peso ao nascer e necessidade de cesariana, especialmente em mulheres submetidas a radiação pélvica ou quimioterapia intensiva.

Uma doente com cancro pode amamentar?

A possibilidade de amamentar durante ou após uma doença oncológica depende do estado atual do tratamento e do tipo de fármacos utilizados.

A amamentação está contraindicada durante a realização de quimioterapia (oral ou endovenosa), terapêuticas alvo ou hormonoterapia. Também não se aconselha após a realização de exames ou tratamentos de medicina nuclear.

As mulheres que terminaram o tratamento e já não têm fármacos em circulação podem amamentar.

Nas mulheres que tiveram cancro da mama, é possível amamentar, geralmente utilizando a mama não afetada. A mama tratada com cirurgia conservadora e radioterapia pode apresentar uma produção de leite reduzida ou nula devido à fibrose da glândula mamária.

Não há provas de que a amamentação aumente o risco de recorrência do cancro para a mãe ou que transmita células cancerígenas ao bebé.

Fonte: Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO)